中國中醫(yī)藥報

2023年6月19日

周蕾 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

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國醫(yī)大師劉嘉湘是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，長期致力于中醫(yī)藥抗腫瘤領(lǐng)域，中醫(yī)功底深厚。劉嘉湘臨證時善用小陷胸湯。小陷胸湯源自《傷寒論》。主治痰熱結(jié)于胸下的系列病證。仲景伍方甚妙，劉嘉湘亦擅靈活應(yīng)用，筆者有幸跟劉嘉湘學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)劉嘉湘以小陷胸湯加減治療腫瘤相關(guān)癥狀的臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

醫(yī)案一 胸痛案

張某，女，69歲，原發(fā)性右肺腺癌，臨床分期C-T2N1M1a（左側(cè)胸膜），IV期。初診日期 2015年3月18日。患者2014年12月24日因胸悶住上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)“左側(cè)胸腔積液”，2015年1月21日上海455醫(yī)院查PET-CT：左上肺結(jié)節(jié)，直徑約13mm，F(xiàn)DG升高，肺癌可能大；左側(cè)胸膜不規(guī)則增厚伴結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG升高，轉(zhuǎn)移可能；左側(cè)胸水，左下肺部分不張。2015年2月胸科醫(yī)院行胸膜活檢病理：見惡性腫瘤細(xì)胞，傾向腺癌。已行化療3次。2015年3月2日胸CT：兩肺少許浸潤性病變，右側(cè)葉間胸膜結(jié)節(jié)，左肺上、下葉節(jié)段性實(shí)變不張，左側(cè)肺門及縱隔小淋巴結(jié)，兩側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸水。來診時訴：左胸疼痛，咳嗽有痰，色淡黃，量少，神疲乏力，納呆，大便秘結(jié)，脈滑尺弱，苔薄膩，質(zhì)黯紅。證屬脾虛氣弱，痰毒內(nèi)結(jié)，治擬益氣健脾，化痰解毒。藥用四君子湯合小陷胸湯加減：太子參9g，生白術(shù)9g，茯苓15g，瓜蔞30g，黃連6g，半夏9g，枳實(shí)9g，杏仁9g，象貝母12g，魚腥草30g，薏苡仁30g，石上柏15g，石見穿15g，山慈菇15g，紫菀15g，徐長卿15g，生山楂15g，雞內(nèi)金12g。

3月31日二診：患者服藥后，大便漸暢，胸痛輕減，咳嗽仍作，痰少色白，神疲乏力，脈細(xì)尺弱，苔薄白，質(zhì)黯紅。原方加桔梗9g，萊菔子9g。

4月14日三診：胸痛未作，胃納好轉(zhuǎn)，咳嗽稍作，痰少，二便調(diào)，脈細(xì)，尺弱，苔薄白，質(zhì)淡紅。藥用：生黃芪30g，生白術(shù)9g，茯苓15g，杏仁9g，象貝母12g，魚腥草30g，石上柏30g，石見穿30g，七葉一枝花15g，山慈菇15g，淮山藥15g，生薏苡仁30g，淫羊藿15g，菟絲子15g，紫菀15g，雞內(nèi)金15g，大棗15g。

按 患者來診時脾胃氣虛，運(yùn)化乏權(quán)，機(jī)體失養(yǎng)而見神疲乏力，不思飲食。飲邪留滯胸脅、胸膜結(jié)節(jié)等有形實(shí)邪導(dǎo)致局部氣血瘀阻不通，郁而化熱，察其病位，正在心下。水熱互結(jié)，凝滯成痰，留于膈上，胃氣不行，則納呆便秘。故四診合參，本病以胸痛，痰黃，便秘，納呆，脈滑，苔薄膩為辨證要點(diǎn)。藥用黃連苦寒散結(jié)以清之，半夏化痰蠲飲以散之，瓜蔞清化痰瘀以利之。合用四君子湯益氣健脾，一則固護(hù)脾胃，健運(yùn)后天之本，二則截生痰之源，助小陷胸清化痰熱，標(biāo)本兼顧。佐用杏仁、象貝母、魚腥草宣肺化痰止咳，石上柏、石見穿、七葉一枝花等清熱解毒，化積散結(jié)。服藥后，熱除痰去，大便通暢，胸痛之癥隨之而愈。

醫(yī)案二 發(fā)熱案

顧某，女，50歲。初診日期：2009年7月15日。患者2009年4月，出現(xiàn)咳嗽伴痰中帶血。2009年4月23日上海胸科醫(yī)院CT示：左肺上葉塊影2.4cm×2.3cm。可見分葉與毛刺，局部胸膜黏連，兩肺小結(jié)節(jié)多個。肺穿刺病理：腺癌。訴低熱纏綿20余日，37.5℃～38.6℃波動，神疲乏力，口苦口干，胸宇如窒，咳嗽痰黃，心悸，胃納欠馨，脈細(xì)，苔薄膩，質(zhì)黯紅。診斷：（內(nèi)傷發(fā)熱型）胸痹。治則：清熱化痰，清解少陽。藥用小陷胸湯合蒿芩清膽湯加減：黃連6g，半夏9g，瓜蔞15g，青蒿30g，黃芩9g，陳皮9g，茯苓15g，前胡9g，象貝母12g，魚腥草30g，開金鎖45g，陳膽星9g，冬瓜子30g，紫菀15g，枳實(shí)9g，石見穿30g，白花蛇舌草30g，夏枯草15g，生薏苡仁30g，萊菔子15g，干蘆根15g。

8月19日二診：續(xù)用上方3周后熱退。藥用沙參麥冬湯加減：北沙參30g，天冬15g，麥冬15g，杏仁9g，魚腥草30g，象貝母12g，五味子9g，太子參9g，萊菔子15g，石見穿30g，淮山藥15g，銀柴胡30g，胡黃連9g，生薏苡仁30g，紫菀15g，雞內(nèi)金15g，石葦30g，紅棗9g，雞血藤30g。

9月23日三診：藥后合度，續(xù)用中藥治療，神清熱平，咳嗽痰少，納可，二便調(diào)暢，治守原法加減。

按 本患者為肺癌晚期，肺氣虧虛，陰液暗耗，虛熱內(nèi)生，煉液生痰，法當(dāng)養(yǎng)陰解毒，化痰散結(jié)論治，然患者痰濕郁熱，阻于少陽，蘊(yùn)蒸發(fā)熱，纏綿不愈，故辨證當(dāng)考慮不在其病而在其證，以清化痰熱，通利少陽為先，養(yǎng)陰清熱，化痰解毒為后。治療時選用小陷胸湯清化中焦痰熱，蒿芩溫膽湯清利少陽濕熱，兩方相得益彰，立竿見影。經(jīng)方是祖國醫(yī)學(xué)的寶庫，在現(xiàn)代各系統(tǒng)疾病的臨床診療中依然具有突出的指導(dǎo)意義。只有以辨證論治為主，靈活應(yīng)用，才能最好地發(fā)揮醫(yī)學(xué)經(jīng)典、經(jīng)方的應(yīng)用價值。