文匯報(bào)

2022年9月22日

專家：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科 俞志興 許金海

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現(xiàn)代社會(huì)中，腰椎間盤突出癥的患者越來(lái)越多，其中不乏年輕人。腰椎間盤突出癥是臨床腰腿痛最常見(jiàn)的原因，疼痛的反復(fù)與遷延難愈嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。臨床上，常有患者來(lái)問(wèn)，腰椎間盤突出癥可否不開(kāi)刀？其實(shí)，腰突癥治療方法種類繁多，選擇合適的治療方法是解決疼痛的關(guān)鍵。

腰椎間盤突出癥治療中的首要和重要問(wèn)題是選擇合適的治療方法。

由于腰突癥是椎間盤退變逐步進(jìn)展、癥狀逐步加重的過(guò)程，不同階段主導(dǎo)癥狀的因素不同，因此臨床上提出了“階梯治療”的理念。也就是應(yīng)根據(jù)病情處在的階段，采取相應(yīng)的最合適的治療，不僅要考慮技術(shù)的先進(jìn)性，更要從病人個(gè)體比如創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)以及病人意愿，采取適當(dāng)治療方法。越是高級(jí)階梯的治療方法創(chuàng)傷越大，對(duì)機(jī)體自然解剖狀態(tài)的干預(yù)越大；每一高級(jí)階梯的治療可作為對(duì)相對(duì)低級(jí)階梯治療的補(bǔ)救措施。

第一階段：保守治療

保守治療是腰椎間盤突出癥最經(jīng)典、有效、首選的治療方法。其適應(yīng)癥包括初次發(fā)病癥狀比較輕、沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、沒(méi)有肌力明顯下降、沒(méi)有影響到大小便功能等、身體條件差不能耐受手術(shù)的病人，一般治療1-3個(gè)月左右。

保守治療包括臥床休息；藥物治療，包括鎮(zhèn)痛類、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、肌肉解痙劑等；物理治療，包括超短波、微波、中頻電療、遠(yuǎn)紅外熱療、牽引、低周波等；中醫(yī)治療，包括中藥內(nèi)服、手法、針灸、外敷膏藥、導(dǎo)引等；封閉治療，包括經(jīng)骶管注射、選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)等。

針對(duì)病人的不同癥狀可以選擇3-4種方法的組合，以達(dá)到最好的治療效果。

在這個(gè)階段，中醫(yī)有特色療法。建于1960年的龍華醫(yī)院骨傷科在腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療上，結(jié)合石氏傷科氣血理論和王子平武術(shù)傷科手法導(dǎo)引特長(zhǎng)，形成了“調(diào)和氣血”內(nèi)治法和“平衡筋骨”外治法相結(jié)合的綜合保守治療方案。龍華骨傷首創(chuàng)的經(jīng)骶管硬膜外腔封閉療法加四步松解手法的特色診療技術(shù)自1964年應(yīng)用至今累計(jì)治療患者11萬(wàn)余人次，目前更是采用了更精準(zhǔn)的選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)，為大量患者解痛祛疾。

第二階段：介入治療

介入治療包括化學(xué)髓核溶解療法、經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)、經(jīng)皮等離子消融術(shù)。

適應(yīng)于輕中度腰腿痛；腰椎MRI現(xiàn)在為包容型（纖維環(huán)未破裂）的椎間盤突出，病理分型I期膨隆型，椎間盤高度丟失≤50%；患者50歲以下最佳；其中盤源性腰痛，需要進(jìn)行椎間盤造影來(lái)明確。

第三階段：微創(chuàng)治療

微創(chuàng)治療包括全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)、后路椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)（MED）、經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)（TELD）。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，椎管內(nèi)操作可在直視下進(jìn)行，手術(shù)野清晰，在摘除椎間盤組織的同時(shí)，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

適應(yīng)癥包括有限的移位或游離椎間盤突出、鈣化的椎間盤、中央型椎間盤突出，甚至是有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出，側(cè)隱窩、椎間孔狹窄者。

禁忌癥包括多節(jié)段椎間盤突出、廣泛椎管狹窄，合并腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)者。

第四階段：開(kāi)放手術(shù)

開(kāi)放手術(shù)包括開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、非融合技術(shù)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys植入系統(tǒng)）、椎板切除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)。其中單純的髓核摘除術(shù)可解除神經(jīng)根性疼痛，但對(duì)腰痛往往無(wú)效，成功率48%-89%，術(shù)后存在脊柱穩(wěn)定性下降、椎間隙高度丟失等并發(fā)癥，下腰痛復(fù)發(fā)率50%-60%、坐骨神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率20%-30%。非融合手術(shù)具有保留手術(shù)階段部分活動(dòng)性、預(yù)防相鄰節(jié)段退變的優(yōu)勢(shì)；融合手術(shù)是腰椎間盤突出癥的終極治療方法，緩解腰痛是其優(yōu)勢(shì)，并且能夠消除手術(shù)節(jié)段的失穩(wěn)狀態(tài)。

總之，腰椎間盤突出癥的治療從保守到微創(chuàng)，從微創(chuàng)到開(kāi)放手術(shù)，由于患者的病情存在個(gè)體差異，在治療時(shí)應(yīng)選擇適合自己的最佳方案。總體來(lái)講應(yīng)該遵循這一原則：如果沒(méi)有特殊情況，建議先從保守的方法開(kāi)始接受治療；如果沒(méi)有特殊情況，建議先接受微創(chuàng)的手術(shù)方法；微創(chuàng)手術(shù)不是終極治療，是常用的治療方法。開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定治療是終極治療，但不是首先采用的治療方法。