中國中醫(yī)藥報

2023年2月24日

李和根 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

原文鏈接

國醫(yī)大師劉嘉湘系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，認(rèn)為胃癌的病機，多為憂思過度，情志不遂，飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，痰濕內(nèi)生，氣結(jié)痰凝所致。病久常可因氣機郁滯，血行失暢，而致瘀血內(nèi)結(jié)；脾胃損傷，宿谷不化，積而化熱，耗傷胃陰，亦可因氣郁日久，化火傷陰；脾虛日久則可耗氣傷陽，以致脾胃陽氣虛，日久損傷腎陽，故產(chǎn)生噎嗝反胃之證，有氣結(jié)、瘀血、熱結(jié)、食積及脾胃虛寒之證。但氣滯可出現(xiàn)在胃癌的任何階段，痰氣交阻大多出現(xiàn)在胃癌的中晚期。熱結(jié)傷陰多見于胃癌晚期。根據(jù)患者臨床癥狀, 將胃癌分為6個證型。

分型論治

肝胃不和 胃脘脹滿不適，或脘脅疼痛，噯氣陳腐，嘔吐，心煩胸悶，納谷不馨，脈弦細(xì)，舌苔薄白，多見于胃癌早期。治法：疏肝和胃，降逆止痛。方用柴胡疏肝散加減。

瘀毒內(nèi)阻 胃脘刺痛拒按，痛有定處，觸及腫物，質(zhì)硬，脘脹納呆，嘔血便血，肌膚甲錯，脈細(xì)弦或澀，舌質(zhì)紫黯或有瘀點。治法：活血化瘀，清熱解毒。方用膈下逐瘀湯加減。

脾虛痰濕 脘腹脹痛，泛吐痰涎，口淡無味，腹脹便溏，脈弦滑或濡滑，舌苔白膩，舌淡紅。本證可見于胃癌各期或胃底癌累及賁門。治法：健脾理氣，化痰和胃。方用香砂六君子湯加減。

脾胃虛寒 胃脘隱痛，喜按喜溫，或朝食暮吐，面色蒼白，肢冷神疲，便溏，下肢浮腫，脈沉細(xì)或濡細(xì)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑潤。治法：溫中散寒，健脾和胃。方用理中湯合吳茱萸湯加減。

胃熱傷陰 胃脘灼熱，嘈雜疼痛，納少口干，大便干結(jié)，形體消瘦，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔或苔剝少津。治法：養(yǎng)陰清火，解毒消積。方用益胃湯加減。

氣血兩虛 面色無華，全身乏力，心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃摕┎幻拢院贡I汗，納少乏味，或有面浮肢腫，脈細(xì)弱，舌淡苔少。治法：補氣養(yǎng)血，健脾補腎。方用歸脾湯加減。

劉嘉湘認(rèn)為癌瘤的生長會進一步耗傷正氣，正不遏邪則助長癌瘤的發(fā)展。根據(jù)臨床表現(xiàn)而與原方配合加減相應(yīng)藥物，噯氣嘔吐可加旋覆花、代赭石；呃逆加刀豆殼；疼痛加金鈴子、延胡索、木香、陳佛手；口干加生地、麥冬；便干加生大黃；大便溏薄加煨益智仁、菟絲子、補骨脂；腹塊加夏枯草、海藻、生牡蠣；嘔血、便血加生地榆、側(cè)柏葉；盜汗加糯稻根、浮小麥；心悸不寐加淮小麥、紅棗、珍珠母、柏子仁；血虛加阿膠（烊沖）；納谷不香加炒麥芽、雞內(nèi)金。

典型醫(yī)案

李某，男，68歲。2002年11月29日初診。2002年3月因飲食時吞咽不暢而在外院診治，胃鏡、胃腸鋇餐檢查（GI 檢查）確診為：賁門癌，因家屬及患者拒絕手術(shù)而至本院門診。9月復(fù)查時B超示：肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。本次因食物難下，梗阻明顯加劇2周，而于本月中旬入院治療。目前嘔吐黏液頻繁，僅能慢慢食入流質(zhì)，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，少津，苔薄，脈濡滑。

診斷：（脾失健運，痰氣交阻型）噎膈（西醫(yī)稱為賁門癌肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移）。

治則：健脾理氣，降逆化痰，散結(jié)。

方藥：旋覆花12g，代赭石（先煎）30g，太子參15g，生半夏30g，茯苓15g，枳實12g，八月札、枸橘李、藤梨根、野葡萄藤、蓽菝各30g，生馬錢子（打）3g，川石斛15g，全瓜蔞、半枝蓮各30g，天龍6g，瓦楞子30g，制大黃15g，地龍30g。

服上藥1周后復(fù)診：目前嘔吐黏液明顯減少，僅晨起吐一口，飲食梗阻改善，可食用餛飩、干饅頭，大便日行1次，自覺咽中干燥，脈滑濡，苔白根膩，舌質(zhì)黯淡。證屬脾虛，痰濕，氣滯，治擬健脾理氣，化痰散結(jié)。原方將生半夏由30g改為50g，加水蛭6g頻服。

按 劉嘉湘認(rèn)為胃癌的病機，多為憂思過度，情志不遂，飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，痰濕內(nèi)生，氣結(jié)痰凝所致。病久常可因氣機郁滯，血行失暢，而致瘀血內(nèi)結(jié)；脾胃損傷，宿谷不化，積而化熱，耗傷胃陰，亦可因氣郁日久，化火傷陰；脾虛日久，則可耗氣傷陽，以致脾胃陽氣虛，日久損傷腎陽，故胃癌有氣結(jié)、瘀血、熱結(jié)、食積及脾胃虛寒之。但氣滯可出現(xiàn)在胃癌的任何階段，痰氣交阻大多出現(xiàn)在胃癌的中晚期。熱結(jié)傷陰多見于胃癌晚期。

痰濕交阻，肯定有氣滯、瘀阻，故用水蛭6g破血化瘀。水蛭有開竅作用，故對食道梗阻有通關(guān)作用，注意，用量大時，會有消化道出血，故應(yīng)定時復(fù)查大便潛血，且消化道出血者禁用。水蛭用法上，若焙干研粉吞服，則效果更好，但注意用量宜小。其他有開竅作用的藥物有斑蝥：焙干研粉吞服，0.3~0.5g/次，或與滑石粉等量調(diào)勻吞服。硇砂：對潰瘍性不能用，否則會造成食道穿孔。食道癌服法上，宜頻服，使藥與局部多接觸。對完全梗阻的患者，可灌腸給藥；大腸癌病人，在服藥的同時，宜用1/3的湯藥灌腸，則效佳。