冬至前夕，醫(yī)院的急診注定不會(huì)平靜。

12月19日一早，外科急診剛換班不久，就接到了急診內(nèi)科留觀室值班醫(yī)生的電話：有一位男性腹痛患者，66歲，膽囊炎、膽管炎，轉(zhuǎn)氨酶也高，需要外科會(huì)診處理一下。

屋漏偏逢連夜雨

這位患者的情況比較特殊，家住楊浦區(qū)，既往有慢性胰腺炎、胰管充滿型結(jié)石病史，一月前有過腹痛發(fā)作，診斷為慢性胰腺炎，輾轉(zhuǎn)數(shù)家上海知名三甲醫(yī)院治療。出院后想著好好休養(yǎng)一下，于是在子女的陪同下，選擇來航頭鎮(zhèn)附近的民宿來度假。趕巧了，剛住進(jìn)民宿沒多久，療養(yǎng)還沒盡興，突然出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱，前來我院急診就診。

外科會(huì)診醫(yī)生在看到腹部CT后，敏銳的發(fā)現(xiàn)患者的癥狀體征與檢查結(jié)果不符，患者雖然精神狀態(tài)尚可，但面色灰暗，皮膚鞏膜明顯黃染（黃疸表現(xiàn)），前一日的急診肝功能中轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素異常增高，血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比達(dá)到95.7%，炎癥指標(biāo)CRP達(dá)到23.4mg/L，加上CT提示的膽囊增大積液、胰管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、腹腔積液、小腸擴(kuò)張積液等表現(xiàn)，高度懷疑急性化膿性膽管炎可能。在與患者及家屬溝通后，急診收住院治療。

暗流涌動(dòng)死神至

入院后復(fù)查的血常規(guī)剛出來，床位醫(yī)生立刻向戚大川科主任進(jìn)行了匯報(bào)，在不到24小時(shí)的時(shí)間里，患者的白細(xì)胞攀升到正常值上限的2倍多，CRP攀升到123.88mg/L。此刻，患者床邊的心電監(jiān)護(hù)發(fā)出了刺耳的報(bào)警聲——患者心率上升至130次/分，血壓80/50mmHg，心電圖顯示房顫、頻發(fā)室性期前收縮伴二聯(lián)律。雖然患者看上去仍比較平靜，卻不知，死神已經(jīng)悄然降臨。

結(jié)合病史及入院后的檢查結(jié)果，普外二科團(tuán)隊(duì)判斷患者的主要矛盾是急性化膿性梗阻性膽管炎引起的感染性休克，需要立即進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影（ERCP）放置膽道引流管。于是，床位醫(yī)生各自分工，一邊通知手術(shù)室做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，一邊進(jìn)行術(shù)前談話。

由于之前曾在其它三甲醫(yī)院行ERCP失敗，患者家屬非常猶豫，反復(fù)詢問：你們有把握嗎？

小小鏡子挽狂瀾

患者推入手術(shù)室后，麻醉術(shù)前談話時(shí)，患者家屬再一次猶豫了，因?yàn)橹熬驮\的某頂級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)生曾告知他們，患者的情況很復(fù)雜，手術(shù)很難做。這一耽擱，患者的心電監(jiān)測(cè)預(yù)警再次升級(jí)——頻發(fā)室早三聯(lián)律了，全麻的風(fēng)險(xiǎn)極高。病情隨時(shí)可能突變，戚主任再次約談患者家屬，并向院行政值班匯報(bào)，決定立刻局麻下進(jìn)行ERCP解除膽道梗阻，床旁備好除顫儀和緊急搶救藥物，請(qǐng)心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生一起保障術(shù)中的突發(fā)搶救。

十二指腸鏡從口腔中通過食道、胃進(jìn)入十二指腸，如游龍一般快速抵達(dá)既定位置；由于患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作胰腺炎，十二指腸發(fā)生了變形，內(nèi)鏡非常容易滑脫，這也是之前在外院ERCP不成功的原因。在心電監(jiān)護(hù)雜亂的報(bào)警聲中，戚主任泰然自若，用長(zhǎng)鏡身法穩(wěn)住內(nèi)鏡，迅速鎖定十二指腸乳頭開口，果斷釋放出導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，造影確認(rèn)后置入支架。在支架釋放的一瞬間，白色的膿性膽汁噴涌而出，心率下來了，心電監(jiān)護(hù)的報(bào)警聲也慢慢消失。“成功了！”“命救回來啦！”手術(shù)室中響起了歡呼聲。

醫(yī)患共譜健康歌

患者所罹患的，正是普外科急危重癥之一的“急性重癥化膿性膽管炎”，由于常伴發(fā)嚴(yán)重的休克，給麻醉和外科手術(shù)帶來很大困難，死亡率較高。隨著ERCP微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)生終于有了戰(zhàn)勝這一“死神”的利器。

面對(duì)復(fù)雜兇險(xiǎn)的病情，是否能承擔(dān)巨大風(fēng)險(xiǎn)和壓力果斷手術(shù)引流，直接決定著患者的生死。在此時(shí)，醫(yī)生不能只想到自己，一切從病人出發(fā)，以挽救生命為核心，哪怕有一絲希望也要盡百分之百的努力。同時(shí)，良好的醫(yī)患溝通至關(guān)重要，如何能既說明風(fēng)險(xiǎn)，又取得家屬的信任和支持，體現(xiàn)了談話的藝術(shù)，也可從一定程度上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。最后是在行政組織下的多學(xué)科合作，在急危重癥的搶救中充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作的力量，會(huì)使不可能變?yōu)榭赡埽瑒?chuàng)造一次又一次的奇跡。

（普外二科）