文匯報

2022年9月22日

專家：上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院骨傷科 俞志興 許金海

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現(xiàn)代社會中，腰椎間盤突出癥的患者越來越多，其中不乏年輕人。腰椎間盤突出癥是臨床腰腿痛最常見的原因，疼痛的反復與遷延難愈嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。臨床上，常有患者來問，腰椎間盤突出癥可否不開刀？其實，腰突癥治療方法種類繁多，選擇合適的治療方法是解決疼痛的關鍵。

腰椎間盤突出癥治療中的首要和重要問題是選擇合適的治療方法。

由于腰突癥是椎間盤退變逐步進展、癥狀逐步加重的過程，不同階段主導癥狀的因素不同，因此臨床上提出了“階梯治療”的理念。也就是應根據(jù)病情處在的階段，采取相應的最合適的治療，不僅要考慮技術的先進性，更要從病人個體比如創(chuàng)傷、風險、花費以及病人意愿，采取適當治療方法。越是高級階梯的治療方法創(chuàng)傷越大，對機體自然解剖狀態(tài)的干預越大；每一高級階梯的治療可作為對相對低級階梯治療的補救措施。

第一階段：保守治療

保守治療是腰椎間盤突出癥最經(jīng)典、有效、首選的治療方法。其適應癥包括初次發(fā)病癥狀比較輕、沒有嚴重神經(jīng)功能障礙、沒有肌力明顯下降、沒有影響到大小便功能等、身體條件差不能耐受手術的病人，一般治療1-3個月左右。

保守治療包括臥床休息；藥物治療，包括鎮(zhèn)痛類、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、肌肉解痙劑等；物理治療，包括超短波、微波、中頻電療、遠紅外熱療、牽引、低周波等；中醫(yī)治療，包括中藥內(nèi)服、手法、針灸、外敷膏藥、導引等；封閉治療，包括經(jīng)骶管注射、選擇性神經(jīng)根阻滯術等。

針對病人的不同癥狀可以選擇3-4種方法的組合，以達到最好的治療效果。

在這個階段，中醫(yī)有特色療法。建于1960年的龍華醫(yī)院骨傷科在腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療上，結合石氏傷科氣血理論和王子平武術傷科手法導引特長，形成了“調(diào)和氣血”內(nèi)治法和“平衡筋骨”外治法相結合的綜合保守治療方案。龍華骨傷首創(chuàng)的經(jīng)骶管硬膜外腔封閉療法加四步松解手法的特色診療技術自1964年應用至今累計治療患者11萬余人次，目前更是采用了更精準的選擇性神經(jīng)根阻滯技術，為大量患者解痛祛疾。

第二階段：介入治療

介入治療包括化學髓核溶解療法、經(jīng)皮臭氧髓核溶解術、經(jīng)皮激光椎間盤切除術、經(jīng)皮射頻髓核成形術、經(jīng)皮等離子消融術。

適應于輕中度腰腿痛；腰椎MRI現(xiàn)在為包容型（纖維環(huán)未破裂）的椎間盤突出，病理分型I期膨隆型，椎間盤高度丟失≤50%；患者50歲以下最佳；其中盤源性腰痛，需要進行椎間盤造影來明確。

第三階段：微創(chuàng)治療

微創(chuàng)治療包括全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術、后路椎間盤鏡微創(chuàng)手術（MED）、經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術（TELD）。通過微創(chuàng)手術，椎管內(nèi)操作可在直視下進行，手術野清晰，在摘除椎間盤組織的同時，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，減少術后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

適應癥包括有限的移位或游離椎間盤突出、鈣化的椎間盤、中央型椎間盤突出，甚至是有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人，尤其適用于極外側型椎間盤突出，側隱窩、椎間孔狹窄者。

禁忌癥包括多節(jié)段椎間盤突出、廣泛椎管狹窄，合并腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)者。

第四階段：開放手術

開放手術包括開窗髓核摘除術、非融合技術動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys植入系統(tǒng)）、椎板切除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術。其中單純的髓核摘除術可解除神經(jīng)根性疼痛，但對腰痛往往無效，成功率48%-89%，術后存在脊柱穩(wěn)定性下降、椎間隙高度丟失等并發(fā)癥，下腰痛復發(fā)率50%-60%、坐骨神經(jīng)痛復發(fā)率20%-30%。非融合手術具有保留手術階段部分活動性、預防相鄰節(jié)段退變的優(yōu)勢；融合手術是腰椎間盤突出癥的終極治療方法，緩解腰痛是其優(yōu)勢，并且能夠消除手術節(jié)段的失穩(wěn)狀態(tài)。

總之，腰椎間盤突出癥的治療從保守到微創(chuàng)，從微創(chuàng)到開放手術，由于患者的病情存在個體差異，在治療時應選擇適合自己的最佳方案。總體來講應該遵循這一原則：如果沒有特殊情況，建議先從保守的方法開始接受治療；如果沒有特殊情況，建議先接受微創(chuàng)的手術方法；微創(chuàng)手術不是終極治療，是常用的治療方法。開放手術內(nèi)固定治療是終極治療，但不是首先采用的治療方法。