中國中醫(yī)藥報

2023年3月22日

田建輝 徐蔚杰 周蕾

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癌性發(fā)熱是指在腫瘤發(fā)病或治療過程中，與腫瘤直接有關(guān)的非感染性發(fā)熱或因治療引起的發(fā)熱，其主要病因有：腫瘤細胞自身產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱源；腫瘤細胞釋放的抗原物質(zhì)引起免疫反應；部分腫瘤產(chǎn)生異位激素引起機體各種炎癥反應；腫瘤因生長迅速而缺血缺氧，引起自身組織壞死以及治療引起腫瘤細胞壞死，釋放腫瘤壞死因子導致機體發(fā)熱；腫瘤侵犯或影響體溫調(diào)節(jié)中樞引起中樞性發(fā)熱；腫瘤內(nèi)白細胞浸潤引起炎癥反應等。

國醫(yī)大師劉嘉湘系上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，長期致力于惡性腫瘤和疑難病的診療，對癌性發(fā)熱有獨特認識，主張采用辨證論治為主治療該病，療效卓著。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

詳辨病機 辨證論治

劉嘉湘認為本病病機往往由于患者陰陽氣血虛損，或氣血痰濕郁滯，癌毒內(nèi)蓄，蘊積化熱而成。臨床上要根據(jù)患者脈證辨析其病因病機以治病求本。臨床以中晚期患者并發(fā)此證較多，此時患者多以正氣虧虛為主要矛盾，尤以陰虛或者氣陰兩虛者多見，而氣血瘀滯相對較少。總體上從內(nèi)傷發(fā)熱辨治較為適合，以下五型臨床多見。

陰虛發(fā)熱 表現(xiàn)為午后發(fā)熱，或夜間發(fā)熱，心悸失眠，盜汗，口干咽躁，脈細數(shù)，舌質(zhì)紅，苔少。治以滋陰清熱，方用青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）、清骨散（《證治準繩》）加減。臨證見氣陰兩虛者，可采用黃芪鱉甲散（《衛(wèi)生寶鑒》）加減。

氣虛發(fā)熱 發(fā)熱多在上午，或高或低，勞累后加重，神疲乏力，自汗出，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。治以益氣健脾，甘溫除熱。方用補中益氣湯（《脾胃論》），玉屏風散（《醫(yī)方類聚》）加減。

氣郁發(fā)熱 發(fā)熱多是低熱或潮熱，與情緒變化有關(guān)，煩躁易怒，胸脅悶脹，口苦咽干，大便閉結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝解郁，清肝瀉熱。方用丹梔逍遙散（《醫(yī)部全錄》）加減。臨床上出現(xiàn)往來寒熱之少陽證則可用小柴胡湯（《傷寒論》）加減。

濕郁發(fā)熱 低熱，午后熱甚，身重，胸脘痞悶，大便溏薄，苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。治以宣化暢中，清熱利濕。方用三仁湯（《溫病條辨》）、蒿芩清膽湯（《重訂通俗傷寒論》）、平胃散（《醫(yī)醇賸義》）加減。

熱毒熾盛 證見高熱不退，面赤汗出，口干煩渴，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治以清熱解毒退熱。方用犀角地黃湯（《千金要方》），黃連解毒湯（《外臺秘要》）、白虎湯（《傷寒論》）等加減。高熱長期不退者安宮牛黃丸也有較好效果。

根據(jù)本病的臨床特征，劉嘉湘認為宜歸屬于雜病引起的內(nèi)傷發(fā)熱，認為陰虛引起者較多。清代臨床大家張璐也持此觀點，在《張氏醫(yī)通》中說：“雜病發(fā)熱，陰虛于下也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰虛則內(nèi)熱。夫陽在外，為陰之衛(wèi)，陰在內(nèi)，為陽之守，精神外弛，嗜欲無節(jié)，陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表間而發(fā)熱也，實非發(fā)熱，當作陰虛治，而用補養(yǎng)之法可也。”

退熱抗癌 標本同治

劉嘉湘認為本病與一般發(fā)熱的區(qū)別是在腫瘤為患基礎(chǔ)上，引起的發(fā)熱。病毒、細菌等引起發(fā)熱往往經(jīng)抗炎或抗病毒治療后隨著病因的消除而得以痊愈，而本病一則病因復雜頑固難以盡除，蓄積體內(nèi)引起臟腑、經(jīng)絡、氣血功能障礙，二則常規(guī)治療手段，如放射治療、化學治療和靶向治療，也可耗傷正氣，尤其是耗氣傷陰，引起體內(nèi)陰陽失調(diào)而發(fā)病。臨床癌性發(fā)熱中晚期，患者較多，而此期患者往往腫瘤負荷較重，且容易進展，放化療應用較多。因此，就癌性發(fā)熱而言，毒邪內(nèi)蓄為本病之“本”，發(fā)熱則為本病之“標”。及時退熱可防止機體的持續(xù)消耗，提高患者生存質(zhì)量，有助于恢復或提高自身抗病能力。但解毒抗癌直接消除引起發(fā)熱的病理因素，有助于臨床療效的長期維持，這是中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢所在。因此，解毒抗癌治療應該貫穿始終為治本而設(shè)，退熱則為相機治標之策。劉嘉湘強調(diào)在治療上，要衡量“標”之“熱”和“本”之“毒”在病機中的重要地位，決定其治療次第。強調(diào)避免追求臨時退熱而忽略治本之法。對熱勢不高者則以扶正抗癌為主，輔以退熱之品。但有些患者短期內(nèi)出現(xiàn)高熱，消灼正氣，此時應“急則治其標”，迅速退熱以免氣津耗傷，同時輔以解毒抗癌之品，但慎防苦寒敗胃之品。一旦熱解身安，則及時調(diào)整到以“扶正治癌”為主的治療方案，以期達到患者無瘤或帶瘤長期生存的效果。

典型醫(yī)案

患者，男，78歲，2013年8月21日初診。右肺腺癌術(shù)后8年，咳嗽乏痰，口苦口干，腰痛，夜間發(fā)熱約37.8℃，脈細，苔薄，質(zhì)暗紅。癌胚抗原（CEA）：24.35，腰椎核磁（MRI）：L2/3骨轉(zhuǎn)移。

診斷：（陰虛內(nèi)熱型）肺積（西醫(yī)稱為右肺腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移IV期）。

治則：養(yǎng)陰生津，解毒退熱。

方藥：北沙參30g，天冬15g，麥冬15g，桔梗9g，杏仁9g， 象貝母12g，開金鎖30g，石上柏30g，白英15g，龍葵15g，山慈菇15g，骨碎補30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，紫菀15g，干蟾皮9g，雞內(nèi)金12g，大棗15g，青蒿30g，黃芩12g，地骨皮30g，炙百部15g，知母12g，制鱉甲15g，銀柴胡30g。水煎服，日1服，14服。患者藥后2天熱解，寐安，全身覺舒，脈細，苔凈，舌質(zhì)紅。

按 該患者為晚期肺腺癌，經(jīng)長期中醫(yī)藥治療已存活8年。實驗室及磁共振檢查提示癌癥處于發(fā)展階段。患者證見咳嗽乏痰，夜間發(fā)熱，體溫波動在37.8℃，脈細，苔薄質(zhì)紅。辨證為肺陰虛內(nèi)熱，痰毒戀肺蘊熱。治療以北沙參、天冬、麥冬滋陰潤肺清熱，桔梗、杏仁、象貝母、開金鎖、冬瓜子、紫菀宣肺止咳，化痰利氣。生薏苡仁健脾以補肺，石上柏、白英、龍葵、山慈菇、干蟾皮解毒散結(jié)，骨碎補補腎強骨，雞內(nèi)金、大棗益氣和胃。青蒿、知母、制鱉甲、地骨皮、銀柴胡功專滋陰養(yǎng)液，清退虛熱，銀柴胡為退虛熱專藥，黃芩清解郁熱，地骨皮為甘寒之品，上可瀉肺，下能瀉腎，既能去火，又能涼血，諸藥與原方中北沙參、天冬、麥冬等共用則功專效宏。二診時訴上藥服用2天后即熱退，寐安，全身覺舒，為機體陰液得補，虛熱自退。該例患者實驗室檢查提示體內(nèi)毒邪較盛，治療上應以扶正抗癌為本，同時清退虛熱為標。劉嘉湘抓住了疾病發(fā)生發(fā)展的主次，充分體現(xiàn)了“扶正治癌”理念和辨證論治、圓機活法的臨證特點。