勞動觀察 2023年11月24日 網(wǎng)頁

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“與關(guān)節(jié)打交道是風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的日常，而要想做好一名風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，眼中不能只有關(guān)節(jié)。”上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曲環(huán)汝這樣看待自己的工作，也常常這般叮囑自己的學(xué)生。2022年教師節(jié)，曲環(huán)汝與學(xué)生曹左媛共同獲評“2021~2022學(xué)年龍華臨床醫(yī)學(xué)院規(guī)培住院醫(yī)師心目中的好大夫榜樣”稱號，與自己的學(xué)生同臺領(lǐng)獎讓他既欣慰又高興。他長期從事風(fēng)濕病醫(yī)教研工作，堅持通過言傳身教與多樣化的教學(xué)活動助推醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)生成長成才，許多學(xué)生如今已成為行業(yè)骨干力量，而他也因為隨和幽默的教學(xué)風(fēng)格與個人品質(zhì)被學(xué)生們親切地稱為“曲叔叔”。

盡力給患者多點幫助

又是一個門診日的晚上，曲環(huán)汝帶著學(xué)生剛剛結(jié)束一天的工作，這天他們看了70多位患者。“這個數(shù)字并不算多，我想盡可能給每位患者多留一些時間，更好地了解他們的病情。”他說。在這日接診的患者中有一位29歲的男生，多年來深受強直性脊柱炎困擾，曲環(huán)汝為他進行了腰背部、髖關(guān)節(jié)等多處的細(xì)致檢體，離開診室前他對曲環(huán)汝鞠躬致謝:“我這個病已持續(xù)多年，但從沒有接受過如此細(xì)致的檢查。”

診室里的曲環(huán)汝口袋里常常裝著聽診器，手上一直拿著手電筒。“為什么要用手電筒看每一位患者的眼睛？”他的學(xué)生曾提出疑問。“風(fēng)濕免疫科看診不僅要關(guān)注患者的關(guān)節(jié)不適，還要注意其他關(guān)節(jié)外的器官表現(xiàn)以便更好地明確病因，眼睛就是風(fēng)濕病的一個窗口。例如，觀察到患者眼睛紅痛、瞳孔不規(guī)則，就要警惕葡萄膜炎的可能性，這種癥狀與風(fēng)濕病具有密切關(guān)聯(lián)，能夠幫助我們診斷。”“眼中有關(guān)節(jié)，心懷關(guān)節(jié)外。”這句曲環(huán)汝掛在嘴邊的話被他不斷踐行著，不僅在為患者診治時留意關(guān)節(jié)以外的癥狀，更是將醫(yī)者的仁愛注入日常診療中。

前段時間，曲環(huán)汝收到了一則病人家屬發(fā)來的感謝短信：“孩子如今已經(jīng)可以站立了。”他第一次在診室見到這對母子時，患兒坐在輪椅上，他們輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，先后被診斷為強直性脊柱炎、炎性肌病，接受治療卻不見好轉(zhuǎn)。“經(jīng)過細(xì)致的檢體，患兒的肌無力部位及特點反常，難以用炎性肌病解釋。”通過肌電圖、肌肉核磁共振、二代基因測序等一系列檢查，結(jié)果證實了他的猜測，問題的根源并非風(fēng)濕免疫性疾病。那到底是哪里出了問題？“患兒從外地趕來尋求治療，我想盡可能地為他提供幫助。”曲環(huán)汝沒有停下腳步，他將這一病例提請上海市病例大討論，最終經(jīng)過多科室專家的商討后確診患者為癔癥，為患者后續(xù)診治指明了方向。

有的患者從外地趕到上海看病，舉目無親；有的患者受限于家庭條件，對檢查費用心有顧慮……面對患者們疾病之外形形色色的問題，曲環(huán)汝想盡自己所能為他們提供幫助。只因他相信，中醫(yī)之道，重在傳承，自己做好了，才能教好學(xué)生。

把課堂交給學(xué)生

課堂上的曲環(huán)汝，是《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》的主講教師。他主張：“將老師單向地傳授改為學(xué)生主動地學(xué)習(xí)，讓學(xué)生成為課堂的主人。”

“以往課堂描述疾病有固定的學(xué)理順序，從定義、病因病機、臨床表現(xiàn)到鑒別診斷、治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，雖然條理清楚，但不利于學(xué)生提升對疾病的整體把控，學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗的積累，僅僅依靠灌輸式的學(xué)習(xí)，十分枯燥，課堂參與度也不高。學(xué)到的知識停留在應(yīng)試目的上，無法真正理解疾病診斷與治療。”曲環(huán)汝分析道。他嘗試構(gòu)建翻轉(zhuǎn)課堂，引入臨床案例，將學(xué)生分成各個小組，分組討論，圍繞病例，整合知識，給出治療方案，師生角色翻轉(zhuǎn)、對分課堂，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。

除了創(chuàng)新課堂教學(xué)方式，曲環(huán)汝在教學(xué)內(nèi)容的組織上也有著自己的想法，他將“病”與“癥”拆解成一橫一縱兩條主線，讓學(xué)生的知識網(wǎng)絡(luò)織得更牢、更密。

“同樣是關(guān)節(jié)腫痛，如何從諸多候選疾病中確認(rèn)患者就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”在曲環(huán)汝看來，僅僅教授學(xué)生認(rèn)清單體疾病癥狀并不夠，還要讓他們知曉具有相似癥狀的候選疾病之間的差異性，并建立相應(yīng)臨床分析思維以便于臨床診斷。他在課上引入了一個真實案例，讓學(xué)生參與分析：“患者雙手小關(guān)節(jié)出現(xiàn)對稱性腫痛，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特征，但是其血清檢驗結(jié)果顯示類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體皆為陰性，這是為什么？”關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn)類似，但血清檢測結(jié)果陰性，說明一定有其他問題未被發(fā)現(xiàn)，這時就需要再次詢問病史及細(xì)致檢體，原來患者外陰部患有皮疹，最終確診其為銀屑病關(guān)節(jié)炎。“對于臨床出現(xiàn)的反常現(xiàn)象，要多思考、多問，為患者進行細(xì)致詢問病史與檢體。”曲環(huán)汝將“病”與“癥”拆解，用真實案例引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識臨床疾病診斷的復(fù)雜性，形成面對患者關(guān)節(jié)腫痛的完整診治思路。

打造臨床教學(xué)品牌

曲環(huán)汝還有一重身份是上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)住培教研室主任。他致力于通過多樣化的臨床教學(xué)模式打造臨床教學(xué)品牌，讓學(xué)生在實踐中提升學(xué)習(xí)積極性與專業(yè)思維能力。

“日常查房追求的是針對性地解決患者的問題，只能短平快地將治療要求告知學(xué)生，無法開展深度教學(xué)。”曲環(huán)汝說道。為了將現(xiàn)有的病例資源充分利用起來，提升學(xué)生對疾病整體的認(rèn)知度，他開創(chuàng)了《主題式MDT教學(xué)查房》，即在同一時間、同一地點邀請多學(xué)科教師就同一主題開展教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建針對疾病的橫縱向及整體認(rèn)知。例如，近期收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者較多，他圍繞這種病癥開展主題查房，患有同一疾病的不同患者能夠為學(xué)生帶來最真實的一手學(xué)習(xí)資料。“70歲發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和12歲發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒的特點是不一樣的，癥狀表現(xiàn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、藥物使用都不同。通過同一疾病的反差病例能使學(xué)生認(rèn)識到疾病的差異性與臨床治療的復(fù)雜性。”風(fēng)濕免疫病往往呈現(xiàn)多系統(tǒng)累及的特點，因此邀請不同學(xué)科的教師參與教學(xué)能夠提升學(xué)生的全局性思維。比如，針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕免疫科、腎臟科、神經(jīng)科會采取怎樣不同的治療思路，通過多學(xué)科參與診療討論，避免學(xué)生在未來臨床實踐中被單一專業(yè)局限，出現(xiàn)誤判等問題。

醫(yī)生日常工作繁忙，為了更好地利用碎片時間提升學(xué)生的專業(yè)能力，曲環(huán)汝打造了“三言兩語話風(fēng)濕”活動，在查房前要求學(xué)生用最精煉的語句概括疾病的核心知識點；通過開展“值班路上小錦囊”分享，讓每位學(xué)生交流值班過程中遇到的問題與解決方法；圍繞學(xué)習(xí)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的新研究、新發(fā)現(xiàn)，他又開設(shè)了“風(fēng)濕眼中迪士尼”，與時俱進地嘗試?yán)谩帮L(fēng)濕探案劇本殺”引導(dǎo)學(xué)生進行沉浸式臨床病例討論。

憑借長期在風(fēng)濕病醫(yī)教研工作中的積累，曲環(huán)汝在第二屆上海高校教師教學(xué)創(chuàng)新大賽中斬獲特等獎，并代表上海出征全國高校教師教學(xué)創(chuàng)新大賽，拿下地方高校正高組二等獎的好成績。擁有醫(yī)生與教師雙重身份的他，用自己的臨床經(jīng)驗豐富課堂與臨床教學(xué)，又在打磨教學(xué)能力、水平的同時不斷提升自己的專業(yè)能力，成為學(xué)生、同事心目中的好老師、好榜樣。