轉(zhuǎn)自上海中醫(yī)藥

2021年11月11日

專家：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 曲環(huán)汝

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“黑夜給了我黑色眼睛，我卻用它尋找光明”，某種意義上說這句詩的語義也契合每一位眼疾患者對光明的企盼與追求。很多眼病會導(dǎo)致視力下降乃至喪失，比如白內(nèi)障、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性……這些眼病，在臨床上也得到了廣泛關(guān)注與認知。今天就與大家聊聊“偷走視力的竊賊”——葡萄膜炎。

葡萄膜炎的致盲性

也許很多患者會有疑惑：平素偶爾也會有結(jié)膜炎、眼睛紅痛等，點點抗炎眼藥水很快就好了，葡萄膜炎為何不一樣，會致盲嗎？

葡萄膜是指眼內(nèi)富含色素和血管的組織，由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜組成，廣義上的葡萄膜炎是指累及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體的炎癥性眼病。從這里我們會看到葡萄膜炎累及部位從前到后，非常廣泛，這些受累的眼部組織炎癥水腫、進而結(jié)構(gòu)破壞，尤其損及眼睛后段黃斑部位，極易導(dǎo)致視力下降乃至失明。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全球大約5%～10%的視力受損由葡萄膜炎所致，而且葡萄膜炎多發(fā)于青壯年，所以葡萄膜炎的致盲性不可不防，亟需重視。

葡萄膜炎的復(fù)雜性

眼睛紅痛、畏光流淚、視物模糊、視力下降，這也許就是葡萄膜炎。葡萄膜炎臨床表現(xiàn)并無特異性，一旦診斷為葡萄膜炎，可就沒那么簡單了。葡萄膜炎種類非常繁多，而且不同種類葡萄膜炎臨床表征、治療取向及轉(zhuǎn)歸預(yù)后亦有所不同。

葡萄膜炎有以下幾種類型：

◆按炎癥部位分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；

◆按炎癥性質(zhì)可分為感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎；

◆按病理可劃分為肉芽腫性葡萄膜炎和非肉芽腫性葡萄膜炎；

◆按病程可分為急性葡萄膜炎和慢性葡萄膜炎。

此外，更為關(guān)鍵一點是葡萄膜炎不能僅僅局限眼科局部評判，其背后涉及的病因相當(dāng)復(fù)雜，要審視有無全身性疾病的存在。感染（病毒、細菌、弓形蟲病、結(jié)核、梅毒等）、風(fēng)濕、腫瘤等全身性疾病均會導(dǎo)致葡萄膜炎的發(fā)生，尤其需要注意風(fēng)濕病排查，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎等前葡萄膜炎背后可能隱藏著強直性脊柱炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等風(fēng)濕病；白塞病、Vogt-小柳-原田綜合征等多見全葡萄膜炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎眼部累及多表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)病變等，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會出現(xiàn)鞏膜炎、角膜潰瘍等。

葡萄膜炎背后的風(fēng)濕病普遍高發(fā)，如果忽視了全身性風(fēng)濕疾病排查與系統(tǒng)治療，僅僅眼科局部處置，則會導(dǎo)致不全面的治療，依然不可避免地會給患者帶來視力損害。

葡萄膜炎治療的多樣性與長期性

葡萄膜炎的首診科室往往是眼科，眼科醫(yī)生會根據(jù)眼部表現(xiàn)程度給予局部治療：糖皮質(zhì)激素滴眼以及球周、結(jié)膜下或玻璃體內(nèi)注射，同時也包括散瞳、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、免疫抑制劑等滴眼治療，往往對前葡萄膜炎非常奏效。

但葡萄膜炎輕重不一、病因多樣，尤其對那些雙側(cè)或眼后段受累、難治復(fù)發(fā)性、視力下降快的患者，或者存在并發(fā)癥及系統(tǒng)性風(fēng)濕疾病患者，應(yīng)由眼科和風(fēng)濕科醫(yī)生根據(jù)眼睛局部和全身病情程度共同決策，進行個體化、全身性、長期性的治療：需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）、生物制劑（包括腫瘤壞死因子TNF-α 抑制劑--類克、阿達木單抗等、托珠單抗、Janus激酶抑制劑--托法替布、巴瑞替尼等、干擾素-α等）治療等。

同樣，不是所有葡萄膜炎都會對常規(guī)治療反應(yīng)充分，部分葡萄膜炎可轉(zhuǎn)為慢性、遷延性、頑固性，所以治療上需要眼科、風(fēng)濕科互動，長期隨訪，不斷調(diào)整用藥。

不容忽視，葡萄膜炎診治流程小貼士

如果忽視對葡萄膜炎的認識，易擴大葡萄膜炎的致盲危害，所以一定要重視葡萄膜炎的規(guī)范診治。一個簡單的診治流程小貼士會有效地幫助到葡萄膜炎患者。1.當(dāng)眼睛出現(xiàn)紅痛、視物模糊、視力下降等不適，盡快眼科就診，明確有無葡萄膜炎。2.當(dāng)眼科明確診斷葡萄膜炎，一定要排查有無風(fēng)濕病等系統(tǒng)性疾病，盡快風(fēng)濕科就診。（1）自檢有無風(fēng)濕相關(guān)癥狀：如關(guān)節(jié)腫痛、腰背痛、皮疹、口腔潰瘍、外陰潰瘍、膿血便、雷諾氏征等。（2）進行風(fēng)濕病相關(guān)檢測：如HLA-B27、RF、CCP、抗核抗體、ANCA、HLA-B51、骶髂關(guān)節(jié)CT、胃腸鏡等。（3）追訪有無風(fēng)濕病相關(guān)家族史。3.明確診斷風(fēng)濕病相關(guān)葡萄膜炎，一定要眼科、風(fēng)濕科雙方溝通，共同決策治療方案（眼科局部+全身系統(tǒng)治療），并長期規(guī)范隨訪。

養(yǎng)治同調(diào)，中醫(yī)眼中的葡萄膜炎

葡萄膜炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“瞳神緊小”“瞳神干缺”“視瞻昏渺”等范疇。中醫(yī)臟腑形竅學(xué)說認為，肝開竅于目；五輪學(xué)說以五輪配五臟；經(jīng)絡(luò)學(xué)說等更把眼睛診治融入全身整體辨證中。中醫(yī)認為本病多因肝經(jīng)風(fēng)熱或肝膽火邪上攻于目，或素體陽盛，邪熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)濕，三者相搏上犯于目所致，龍膽瀉肝湯、新制柴連湯等均是常用的急性葡萄膜炎治療名方。

龍華醫(yī)院眼科承接先賢、融匯中西，認為眼部葡萄膜富含血管，葡萄膜炎治療與外科脈管炎有相近之處，其基本病機多為熱入營血、血脈失和，故選用《驗方新編》中治療脫骨疽驗方四妙勇安湯加減，和營瀉熱法治療葡萄膜炎，臨床觀察在改善葡萄膜炎眼部癥狀、降低疾病復(fù)發(fā)率、降低藥物毒副作用等方面可發(fā)揮不錯的療效。

同樣，中醫(yī)學(xué)在葡萄膜炎調(diào)護方面也積累了樸素認識與經(jīng)驗，臨床亦要遵循。

1. “目不因火不病”，故要少食辛辣、膏粱厚味。

2. “怒易傷肝，肝傷則目損”，因此要情志和調(diào)，切忌郁怒。

3. “久視傷血，久臥傷氣”，所以不要過度用眼，宜勞逸結(jié)合等。中醫(yī)養(yǎng)治同調(diào)，有助于葡萄膜炎向愈，并可防控復(fù)發(fā)。

重視而不忽視葡萄膜炎，其終將不會偷走視力，必將光明復(fù)還患者。