中國中醫(yī)藥報(bào)

2021年11月25日

專家：李紅 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 內(nèi)分泌科主任醫(yī)師

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病證結(jié)合作為中醫(yī)診療的核心，包含了傳統(tǒng)的中醫(yī)病證結(jié)合與現(xiàn)代病證結(jié)合兩種模式，前者是指中醫(yī)辨病治療和辨證治療的結(jié)合，后者則是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病與中醫(yī)辨證的結(jié)合。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及疾病譜的改變，單純的古代中醫(yī)病名已不能完全適應(yīng)當(dāng)今的臨床醫(yī)學(xué)需要。例如傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)甲狀腺及其相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)相對(duì)籠統(tǒng)、模糊，多歸于“癭病”范疇。然不同的甲狀腺疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸迥異。筆者認(rèn)為甲狀腺疾病的診治應(yīng)借西醫(yī)之優(yōu)勢，除了參考患者的癥狀、體征外，還需借助實(shí)驗(yàn)室檢查、 超聲、影像學(xué)等手段作為輔助，從微觀角度對(duì)甲狀腺及其相關(guān)疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)等進(jìn)行西醫(yī)辨病，再結(jié)合中醫(yī)的辨證治療。臨床中筆者運(yùn)用此思想辨治甲狀腺疑難病取得了良好的療效，具體如下。

非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)性眼病的辨治

甲狀腺相關(guān)性眼病近年發(fā)病率逐年上升，在國內(nèi)外成年組眼眶病中為主要致盲原因之一。該病按病情發(fā)展可分為活動(dòng)期和非活動(dòng)期。活動(dòng)期的西醫(yī)內(nèi)科治療以免疫抑制為主，部分患者療效較好。而對(duì)于非活動(dòng)期，采用激素及其他免疫抑制劑治療療效欠佳，國內(nèi)外均缺乏特異有效的內(nèi)科治療方法，屬于疑難病癥。目前國際甲狀腺疾病治療指南僅推薦手術(shù)治療，然因療效不盡如人意，未能普遍使用。因此開發(fā)治療這一嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的頑固性疾病的療效高、毒副反應(yīng)小的中藥制劑具有較深遠(yuǎn)的意義。

該病在中醫(yī)學(xué)中記載甚少。《世醫(yī)得效方》中鶻眼凝睛、魚睛不夜與本病相似，按其描述相當(dāng)于本病活動(dòng)期。但非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)性眼病則未見記載，現(xiàn)代亦鮮見相關(guān)中醫(yī)研究。

筆者總結(jié)長期臨床實(shí)踐認(rèn)為，該類患者大多發(fā)病日久，患者從初期肝火旺盛或陰虛火旺、氣陰兩虛，漸進(jìn)發(fā)展為陽氣虧虛，致使臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，痰飲積聚。痰飲阻滯于經(jīng)脈影響氣血運(yùn)行，不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，加之陽虛寒凝，經(jīng)脈蜷縮拘急，血脈凝澀，氣血運(yùn)行不暢，致痰瘀互結(jié)，凝聚于目，導(dǎo)致目突經(jīng)久不愈。故大多患者證屬陽氣虧虛，痰瘀阻滯。痰瘀為陰邪,非陽不運(yùn)。

筆者在繼承和弘揚(yáng)上海徐氏扶陽理論學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出溫陽益氣、化痰祛瘀法為治療非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)性眼病的法則，并總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方——平目湯。平目湯由黃芪、仙靈脾、桃仁、白芥子、制鱉甲、車前子組成，六味中藥共奏益氣溫陽、滌痰祛瘀之功。整體組方以益氣溫陽、扶助正氣為主，兼以化痰散瘀、利水驅(qū)除邪氣為輔，可使患者眼部突出的癥狀逐漸減輕直至消失。

筆者課題組先后開展了單中心及多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究，結(jié)果顯示平目湯可降低非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)性眼病患者突眼度1.7~2.53mm，有效改善各項(xiàng)中醫(yī)證候，總有效率85.71%~88.37%，不良反應(yīng)少，安全性高。

重癥亞急性甲狀腺炎及激素依賴患者的辨治

亞急性甲狀腺炎是常見的甲狀腺疼痛性疾病，多由病毒感染引起，以破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病癥狀較輕的患者多使用非甾體抗炎藥，癥狀較重的患者常需使用糖皮質(zhì)激素。使用激素后雖能迅速控制癥狀，但容易反復(fù)或加重，導(dǎo)致病程延長，容易產(chǎn)生激素依賴。長期使用激素還會(huì)出現(xiàn)較多副作用，更容易發(fā)生永久性甲減。中醫(yī)藥治療本病則有獨(dú)特優(yōu)勢。

亞急性甲狀腺炎可歸屬于中醫(yī)“癭病”“癭毒”范疇。該病不同的發(fā)病階段臨床表現(xiàn)不同，故中藥治療當(dāng)分期辨證。

本病重癥患者因風(fēng)熱邪毒外感，病情未得到控制而進(jìn)一步發(fā)展，風(fēng)熱火毒之邪循經(jīng)結(jié)于頸前，熱入血分，邪毒壅盛，常見發(fā)熱較劇。血熱互結(jié)壅于頸前，易致頸前氣血阻滯不暢而成腫脹，不通則痛，故頸前腫痛劇烈，觸按痛甚。病程日久，終致血瘀，呈現(xiàn)一派熱毒壅盛、血熱夾瘀之象。治宜清熱解毒，涼血活血。因該期臨床癥狀最為嚴(yán)重，西醫(yī)大多采用激素治療以期迅速緩解癥狀。

亞甲方是筆者多年治療重癥亞急性甲狀腺炎臨床中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方。由白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿組成。諸藥共奏清熱解毒、涼血活血之功。臨床研究顯示，亞甲方可有效改善本病重癥患者臨床癥狀及各項(xiàng)中醫(yī)證候，還可有效降低患者炎性指標(biāo)，與強(qiáng)的松相比，不良反應(yīng)發(fā)生率少，痊愈時(shí)間短，停藥迅速，復(fù)發(fā)率低。其標(biāo)本兼治，較激素更有助于患者甲狀腺功能恢復(fù)。

近年隨著本病發(fā)病率的升高，激素依賴患者也逐漸增多。大多患者在激素減至2~4片時(shí)，病情復(fù)發(fā)，難以再減。更有甚者服用激素超過一年不能停用。此類患者大多表現(xiàn)為倦怠乏力，周身困重，心煩，口干不欲飲，舌苔黃膩，脈滑。筆者認(rèn)為該類患者主要為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)。治療當(dāng)清化濕熱，化痰活血。

亞甲方2號(hào)是筆者多年臨床中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，主治亞急性甲狀腺炎出現(xiàn)激素依賴患者。方由蒼術(shù)、茯苓、陳皮、土茯苓、赤芍、桃仁組成，諸藥共奏清化濕熱、化痰活血之功。多年臨床實(shí)踐及研究表明，使用亞甲方2號(hào)后，本病激素依賴患者可順利逐步減量激素直至停用。

此外，筆者病證和參辨治甲狀腺其他難治性疾病如橋本甲狀腺炎也取得良好療效，抗體轉(zhuǎn)陰率達(dá)78%以上。