中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

2023年8月30日

4版

作者：蔡玥嬌 王少墨 王秀薇 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

原文鏈接

在長(zhǎng)新冠階段，外邪雖已基本解除，但其引發(fā)人體一系列陰陽(yáng)氣血損傷、臟腑功能失調(diào)等內(nèi)傷問(wèn)題仍然存在，整體上符合余邪未盡、久病屬虛及因病致郁的病機(jī)特點(diǎn)。

?逍遙散疏調(diào)兼顧、氣血并治，可升發(fā)少陽(yáng)肝膽清氣、調(diào)達(dá)肝木，故可治諸多病因所致郁滯不通的病證。根據(jù)患者長(zhǎng)新冠的具體病情，運(yùn)用逍遙散隨癥加減，收效較佳。

“長(zhǎng)新冠”又稱為長(zhǎng)新冠綜合征、新冠后綜合征。世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為患者感染新型冠狀病毒后，出現(xiàn)的一系列長(zhǎng)期身體不適癥狀，癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，且其中至少有2個(gè)月不能用其他疾病來(lái)解釋。長(zhǎng)新冠綜合征并不等同于新冠感染后遺癥，而是病毒感染后的長(zhǎng)期持續(xù)癥狀，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，常表現(xiàn)為疲乏、失眠、心慌心悸、腦霧、嗅覺(jué)減退、呼吸短促、記憶力減退、肌肉疼痛等。臨床上，長(zhǎng)新冠綜合征表現(xiàn)形式多樣，往往一名患者有幾種癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)，西醫(yī)認(rèn)為與病毒引起的組織損傷和免疫反應(yīng)失調(diào)有關(guān)，但并無(wú)治療的有效手段。

王慶其是上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，上海市名中醫(yī)，第五、六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。在多年臨床實(shí)踐中，王慶其提出“肝為調(diào)節(jié)之本”的觀點(diǎn)，并據(jù)此理論運(yùn)用逍遙散加味治療“長(zhǎng)新冠”，取得了一定療效。茲根據(jù)近年跟師實(shí)踐總結(jié)如下。

長(zhǎng)新冠病機(jī)及治則

病機(jī)為余邪未盡、久病屬虛、因病致郁

新型冠狀病毒感染屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇。吳又可在《溫疫論》中指出“一病自有一氣”，新冠為感染濕毒疫癘之氣，濕毒合邪而發(fā)病。對(duì)于長(zhǎng)新冠綜合征，王慶其認(rèn)為主要病機(jī)有三，即余邪未盡、久病屬虛、因病致郁。

“濕毒疫”中，濕邪既是主要致病因素，又是重要病理產(chǎn)物。濕為陰邪，濕性黏滯，表現(xiàn)為病勢(shì)纏綿、復(fù)雜多變。濕邪為病，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻遏氣機(jī)、損傷陽(yáng)氣，而長(zhǎng)新冠的形成往往因正氣虧虛，無(wú)力驅(qū)余邪外出，且濕邪黏著，纏綿難去，故余邪未盡，多見(jiàn)咳嗽咯痰、咽部不適。新冠感染病起于肺，肺為五臟之華蓋，其氣以降為順；肺又為清肅之臟，久病則耗傷肺氣，出現(xiàn)嗅覺(jué)減退、呼吸短促等。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，脾屬陰土而位居中央，既能運(yùn)化水谷精微，又主人身之氣機(jī)升降，所以脾具有坤靜之德，又有乾健之能，可使心肺之陽(yáng)降，肝腎之陰升，而成天地交泰之常。邪去正虛，毒邪雖除，但未能盡去，濕性纏綿，耗傷脾胃陽(yáng)氣，久病屬虛，表現(xiàn)為疲乏、肌肉疼痛等肺脾氣虛證。正氣未復(fù)，余邪未盡，耗傷氣陰，又因疫氣各經(jīng)傳變，腦神亦傷，出現(xiàn)失眠、心慌心悸、汗多、低熱、腦霧（大腦難以形成清晰思維和記憶的現(xiàn)象）、記憶力減退等氣陰兩虛證。

在人體功能正常情況下，能夠通過(guò)自我調(diào)節(jié)而不出現(xiàn)病理狀態(tài)。但如果長(zhǎng)期氣機(jī)不暢，就會(huì)出現(xiàn)功能性甚至器質(zhì)性的病變。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”王慶其提出，長(zhǎng)新冠階段，患者病痛纏身導(dǎo)致抑郁、焦慮等情志失調(diào)，屬“因病致郁”；而抑郁、焦慮的情緒則會(huì)進(jìn)一步加重各種不適癥狀，或直接引起一些情志內(nèi)傷病癥，屬“因病致郁”。臨床上精神與軀體疾病往往難以分割，兩者互為因果、相互作用，此屬“病郁同存”。長(zhǎng)新冠階段，機(jī)體陰陽(yáng)未平，臟腑功能未復(fù)，脾胃居中焦，權(quán)衡一身之氣血；“神者，水谷之精氣也”，脾胃運(yùn)化水谷精微，化生血液，為情志活動(dòng)提供能量來(lái)源。情志失調(diào)，“喜則氣緩，怒則氣上，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)，驚則氣亂”（《素問(wèn)·舉痛論》），脾胃運(yùn)化布散功能失調(diào)、肝之疏泄功能失常，致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，故可見(jiàn)胸悶不舒、情志不暢、全身不適、周身疼痛等癥狀。

從肝論治長(zhǎng)新冠，以逍遙散加味

長(zhǎng)新冠階段，外邪雖已大部分解除，但其引發(fā)人體一系列陰陽(yáng)氣血損傷、臟腑功能失調(diào)等內(nèi)傷問(wèn)題仍然存在，整體上符合余邪未盡、久病屬虛及因病致郁的病機(jī)特點(diǎn)。其病位以肝脾的運(yùn)轉(zhuǎn)失衡為要，肺臟為余邪未盡所害。因此治療當(dāng)以疏調(diào)氣機(jī)為首，同時(shí)補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)血，調(diào)理臟腑以清肅余邪。

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也。”歷代對(duì)“罷極”二字的注解不一，故“罷極之本”的含義解說(shuō)眾多。王冰注：“夫人之運(yùn)動(dòng)者，皆筋力之所為也，肝主筋……故曰：肝者罷極之本。”吳崑云：“罷，音皮。動(dòng)作老甚，謂之罷極。肝主筋，筋主運(yùn)動(dòng)，故為罷極之本。”這一注解，為多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)可。張登本、武長(zhǎng)春主編的《內(nèi)經(jīng)詞典》注：“罷，通疲，軟弱，松弛。極，通急；剛強(qiáng)、緊張。罷極，軟弱剛強(qiáng)，松弛緊張……罷極之本猶剛?cè)嶂荆彛ㄋ沙冢┘保ňo張）之本。喻肝和筋的生理表現(xiàn)。”上述注家都認(rèn)為肝是主司人體運(yùn)動(dòng)的根本。人體的運(yùn)動(dòng)，有賴于精神思維活動(dòng)的支配，“魂之居也”的“魂”，是概指精神思維活動(dòng)。人一出生就要活動(dòng)，而人體活動(dòng)由肝所主。故肝是主司人體活動(dòng)的剛?cè)嶂尽?/p>

人的生理及心理活動(dòng)，形與神，都依賴于氣的運(yùn)動(dòng)，生命的存在和活力來(lái)源于氣以及氣機(jī)的調(diào)暢，而升降出入是氣機(jī)運(yùn)行的基本形式。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。”《素問(wèn)·舉痛論》載“百病生于氣也”，許多疾病的產(chǎn)生首先表現(xiàn)為氣機(jī)的紊亂與失調(diào)，“夫氣之為用，虛實(shí)逆順緩急皆能為病”。肝對(duì)全身氣機(jī)升降出入的平衡協(xié)調(diào)起著重要的作用。氣病不止于肝，亦不離于肝。王慶其認(rèn)為肝能燮理人一身之陰陽(yáng)，總統(tǒng)臟腑之氣血，斡旋全體之樞機(jī)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若全身氣機(jī)調(diào)暢，則氣血流利、正氣充盈、營(yíng)衛(wèi)和諧、陰陽(yáng)平衡，若氣機(jī)阻滯，則機(jī)體失衡。

通過(guò)對(duì)肝之生理功能特點(diǎn)的深入考察，王慶其提出肝為“調(diào)節(jié)之本”。《說(shuō)文解字》載：“調(diào)，和也。”肝為“調(diào)節(jié)之本”，指肝能使人體達(dá)到的一種和諧、協(xié)調(diào)的狀態(tài)。肝主疏泄、藏血，調(diào)節(jié)人體氣血運(yùn)行，對(duì)臟腑功能起到協(xié)調(diào)作用，為機(jī)體的調(diào)控中樞。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢、氣血運(yùn)行通達(dá)，方能使藏血功能得以運(yùn)作；肝藏血功能正常運(yùn)作，方可使肝氣有序運(yùn)行、氣機(jī)通達(dá)，不至疏泄太過(guò)；臟腑的氣機(jī)運(yùn)行協(xié)調(diào)，方能產(chǎn)生正常的情志活動(dòng)。“心藏神，肝藏魂”，人體情志總統(tǒng)于心，調(diào)控于肝。情志內(nèi)傷的基本病理改變?yōu)闅鈾C(jī)郁滯，肝氣郁滯、氣血不暢則神魂不安。肝氣調(diào)達(dá)、肝血充沛、疏泄得宜，則情志舒暢、神采奕奕，萬(wàn)病不生。

王慶其指出，肝為將軍之官，《內(nèi)經(jīng)》中記載：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝能協(xié)調(diào)臟腑功能，助氣化，調(diào)氣血，使機(jī)體功能保持正常，不易感受外邪侵害。若肝疏泄功能失常，氣血運(yùn)行不暢，則五臟之氣難以宣通，諸病叢生。對(duì)于長(zhǎng)新冠綜合征，我們也可從肝論治。如肝氣郁滯、氣滯血瘀，往往引起心胸氣血壅滯，則見(jiàn)心悸怔忡、胸悶氣短；肝失條達(dá)、脾土被肝木所克，脾胃絡(luò)脈受損，可見(jiàn)不欲飲食、胃脘不適；肝調(diào)節(jié)情志功能異常，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)、肝失疏泄，則會(huì)出現(xiàn)抑郁焦慮、周身不適、疲乏、失眠等諸多癥狀。王孟英云“七情之病，必由肝起”，治療內(nèi)傷雜病兼有情志異常者多從調(diào)肝入手。《丹溪心法》載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”逍遙散配伍有升發(fā)舒達(dá)之意，善條達(dá)肝木，有治郁之功。

逍遙散組方分析

逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾》，原文為：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。”其中包含陰虛火旺、陰血不足、榮衛(wèi)不和之象，病屬虛勞，因勞倦所得，血虛、血弱、血熱、陰虛為病機(jī)。

王慶其認(rèn)為，逍遙散的作用是疏調(diào)兼顧、氣血并治，不僅能治療婦科疾病，更是心身疾病、肝脾疾病、內(nèi)分泌疾病之良方。張秉成在《成方便讀》中指出：“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地。其性剛介，而喜條達(dá)，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長(zhǎng)之意。若七情內(nèi)傷，或六淫外來(lái)，犯之則木郁而病變多矣……如是則六淫七情之邪皆治，而前證豈有不愈者哉！”由此可見(jiàn)逍遙散并非僅限于治療狹義的肝郁，因其可升發(fā)少陽(yáng)肝膽清氣、調(diào)達(dá)肝木，故該方可以治療由外感六淫、七情內(nèi)傷等諸多病因所致郁滯不通的病證。

從組方來(lái)看，針對(duì)長(zhǎng)新冠導(dǎo)致的氣機(jī)不暢，逍遙散方中有柴胡疏肝解郁、解表清熱；佐以薄荷疏散肝中郁遏之氣，使肝郁得以條達(dá)，治療長(zhǎng)新冠階段常見(jiàn)的情緒抑郁、胸悶氣短、周身不適、泛酸灼熱等癥。白芍柔肝緩急，養(yǎng)血斂陰；配伍當(dāng)歸同為臣藥，養(yǎng)血以涵養(yǎng)肝木，可以治療如形體消瘦、面黃少華、脘腹隱痛等肝血不足癥狀。白術(shù)、茯苓健脾益氣，補(bǔ)土以培其本，可治療濕邪內(nèi)困、余邪未盡引起的頭目昏重、面肢浮腫、心悸心慌等。生姜味辛，可散達(dá)郁邪、升發(fā)清陽(yáng)；配合甘草補(bǔ)中調(diào)和，可治療中陽(yáng)不足引起的食欲減退、大便稀溏等。《醫(yī)學(xué)入門》云：“（逍遙散）言藥能使病安，則逍遙翱翔自適也。”諸藥配伍疏肝解郁、健脾和營(yíng)，以解郁而逍遙也。

逍遙散應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

在臨床治療長(zhǎng)新冠的過(guò)程中，王慶其常通過(guò)辨證論治化裁逍遙散，根據(jù)患者具體病情隨癥加減。如患者伴有焦慮癥狀，“諸躁狂越皆屬于火”，則配伍山梔、淡豆豉，取張仲景“梔子豉湯”之意，組成梔豉逍遙散，起到清宣郁熱除煩之效；或配伍知母、黃柏，組成知柏逍遙散，以養(yǎng)陰清熱。伴有抑郁癥狀者，可予四花逍遙散（逍遙散加綠萼梅、代代花、玫瑰花、合歡花），王慶其指出“輕可去實(shí)”，花類藥清輕、甘平，無(wú)峻猛傷正之虞，輕靈疏通，芳香辟濁，調(diào)暢氣機(jī)，理氣不傷陰；或配伍四逆散，組成四逆逍遙散，加強(qiáng)疏肝解郁之功。對(duì)于有氣血不足癥狀的患者，則配伍人參、黃芪組成參芪逍遙散以匡扶正氣；配伍四物湯，組成四物逍遙散以養(yǎng)血補(bǔ)血。伴失眠癥狀者，則配伍柏子仁、酸棗仁，組成柏棗逍遙散，或配伍黃連、肉桂，組成交泰逍遙散以養(yǎng)心安神、交通心腎。對(duì)于有味覺(jué)或嗅覺(jué)喪失癥狀的患者，予蒼辛逍遙散（逍遙散加蒼耳子、細(xì)辛、辛夷花、遠(yuǎn)志、石菖蒲）芳香辛開(kāi)通竅，其中蒼耳子、辛夷花祛風(fēng)通竅，細(xì)辛“利九竅”，遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開(kāi)竅。若伴有咽癢、咳嗽有痰，可用桔射逍遙散（逍遙散加桔梗、射干、薄荷、款冬花、象貝母）；有虛熱盜汗癥狀者，可選用清骨逍遙散（逍遙散加清骨散）、知柏逍遙散、丹梔逍遙散、黑逍遙散化裁。伴有食欲不振的患者，可予蘇胃逍遙散（逍遙散加炒白術(shù)、炒谷麥芽）、和胃四花逍遙散（逍遙散加綠萼梅、代代花、厚樸花、扁豆花）開(kāi)胃醒脾。對(duì)于伴有大便秘結(jié)者，王慶其善用生白術(shù)與生白芍、枳殼與枳實(shí)配伍以潤(rùn)腸通便，組成枳術(shù)逍遙散，通腑氣、疏肝氣，通便而不傷正。要之，“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”，對(duì)治療長(zhǎng)新冠綜合征有很好的療效。

驗(yàn)案舉隅

崔某某，男，40歲，2023年7月19日初診。患者2023年3月底感染新冠病毒，轉(zhuǎn)陰后持續(xù)胸悶氣短，伴頭重腳輕、心慌心悸，胃納欠佳，二便調(diào)，夜寐欠安，舌紅苔白膩，脈弦滑。治以疏肝理氣、健脾化濕。處方：柴胡12g，炒白術(shù)、炒白芍各12g，當(dāng)歸12g，薄荷6g，茯苓、茯神各15g，黃芪30g，黨參15g，夜交藤15g，綠萼梅6g，玫瑰花6g，代代花6g，合歡花9g。14劑，水煎服。

8月2日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，心慌心悸仍有，心電圖示頻發(fā)室性早搏，口服比索洛爾治療。治以疏肝理氣、養(yǎng)心安神。處方：柴胡12g，炒白術(shù)、炒白芍各12，當(dāng)歸12g，薄荷6g，茯苓、茯神各15g，甘草6g，生龍骨、生牡蠣各30g，酸棗仁30g，柏子仁15g，郁金12g，天麻12g，八月札12g，路路通12g，北沙參12g，五味子12g，川樸花6g。14劑，水煎服。

按 患者感染新冠病毒后4個(gè)月仍有各種不適主訴，就診時(shí)可觀察到明顯焦慮，故予四花逍遙散疏肝解郁，再配伍益氣健脾化濕之品。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣散結(jié)之功。二診時(shí)患者焦慮狀態(tài)明顯緩解，不適癥狀明顯減輕，予柏棗逍遙散養(yǎng)心安神，配合滋陰潛陽(yáng)之藥加減，共達(dá)調(diào)暢氣機(jī)、平衡陰陽(yáng)之功。二診之后隨訪，長(zhǎng)新冠癥狀基本消失。